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À Monsieur le président du bureau d'aide juridictionnelle
établi près le… (tribunal de grande instance de… tribunal administratif de…)
Le soussigné… (nom, prénom usuel, domicile) sollicite son admission au bénéfice
de l'aide juridictionnelle à l'effet d'intenter (ou : de poursuivre) une action devant… (indiquez la juridiction déjà saisie ou qui serait saisie) contre M… (nom, profession, domicile de l'adversaire), ou bien: à l'effet de défendre une action intentée contre
lui devant… (juridiction). Par M… (nom, profession, domicile de l'adversaire, nature
du litige). La présente demande est fondée sur les motifs suivants: (résumez les circonstances de l'affaire et les moyens invoqués à l'appui de l'action en justice déjà engagée ou bien à l'appui de la défense contre l'action intentée). (S'il y a lieu) Maître… avocat à la cour d'appel, a accepté de me prêter son concours au titre de l'aide juridictionnelle. Ou (Si le requérant n'entend pas les choisir lui-même): Je sollicite la désignation des auxiliaires de justice qui me prêteront leur concours.
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