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Prénom Nom Lieu et date
Adresse
Au procureur
de la République
Monsieur le procureur de la République,
J'ai l'honneur de vous informer que je me propose de contracter un mariage avec: prénom, nom, née à… (lieu et date) exerçant la profession de…
Je suis né le… (date) à… (lieu) et j'exerce la profession de…
Avec ma future épouse, depuis… (nombre) années, nous vivons maritalement à l'adresse suivante: ... Nous avons un fils… (prénom), âgé de… ans, et nous sommes considérés par tous comme un couple légitime. Nous vous serions reconnaissants si vous nous accordiez une dispense de publication officielle à la mairie.
Avec mes remerciements pour l'attention que vous accorderez à cette requête, je vous prie d'agréer, Monsieur le procureur de la République, l'expression de mes sentiments respectueux.
Signature
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